返回首页
无为市医保局2021年新闻发布会--基本医疗保险按病种分值付费政策

发布时间:2021年10月26日

发布地点:市政府办会议室

发布单位:无为市医保局

人:政务公开办 张舒平

人:

文字实录

各位新闻界的朋友:

    大家上午好!

我谨代表无为市医疗保障局,向各位新闻媒体朋友们表示热烈欢迎!向一直以来关心、支持无为医保工作的社会各界、参保单位及个人、各级新闻媒体记者朋友们表示衷心的感谢!

根据市政府安排,今天我局召开主题为“无为市基本医疗保险按病种分值付费政策”的新闻发布会,旨在通过新闻媒体让社会各界了解我市医疗保障政策情况,提高群众对我市医疗保障政策的知晓率和支持度。

市医疗保障局成立以来,认真贯彻落实党和政府决策部署,坚持“保基本、可持续、惠民生、推改革”的思路,将增进民生福祉作为发展的根本目的,着力完善医疗保障制度,在发展中保障和改善民生,提升医保待遇保障水平。2020929日,芜湖市出台《芜湖市人民政府办公室关于印发芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费管理办法(试行)的通知》(芜政办﹝202021号)。自20211月起,无为市城镇职工和城乡居民医保经办机构与本市范围内协议医药机构住院费用,实行总额预算下按病种分值付费。下面,我就相关情况作简要介绍:

一、政策文件出台背景

2020225日,国务院出台《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,要求持续推进医保支付方式改革。

2020113日,《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》(医保办发〔202049号),芜湖市作为区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市。

二、芜湖市基本医疗保险按病种分值付费政策概述

    (一)对于定点医疗机构

1.范围。无为市城镇职工和城乡居民医保经办机构与芜湖市范围内所有协议医疗机构(以下简称“协议医疗机构”)住院费用进行结算时执行按病种分值付费及相关管理活动。

2.预算。按照“以收定支,收支平衡,略有结余”原则,基本医疗保险基金实行年度总额控制的支出预算管理。各医保经办机构负责编制当年度基本医疗保险基金收支预算草案,经芜湖市医疗保障局、市财政局审核汇总后报市政府批准执行。

年度基金支出预算由住院费用预算、预留金、个人账户或门诊统筹金、大病保险基金组成。预留金由调节金,门诊慢性病待遇费用,异地就医费用,急诊住院等零星报销费用组成,参照上一年度实际支出和收入情况确定。住院费用预算原则上参照上年度基本医疗保险基金支付情况确定。

3.分值与系数。按照协议医疗机构近3年实际收治病例的合理费用,组织相关专家审核,并委托第三方机构运用大数据技术和统计学原理,根据国际疾病分类ICD-10、手术与操作ICD-9-CM-3、国家医疗保障局公布的医保疾病诊断和手术操作,按照11分值确定病种及分值。

住院费用达到该病种分值1.5倍以上或低于0.7倍以下时为费用异常。

住院费用达到该病种分值3倍以上的,按该病种分值的2.5倍确定分值,医疗机构也可以申报特例单议。

未公布分值的病种,按实际发生的基本医疗保险范围内支付费用的80%,参照同等级医疗机构确定分值病种的分值单价计算。

协议医疗机构结算系数按省三级、市三级、二级和一级协议医疗机构,分手术类、非手术类结合病情程度分别确定。各级协议医疗机构收治一、二类手术类病例结算系数相同,收治三、四类手术以及非手术病例结算系数依次降低。

4.结算与清算。按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的办法,对一个自然年度内住院费用实行病种分值量化,根据病种分值及各协议医疗机构收治病种的结算系数予以支付。各医保经办机构每月按照月度结算资金数额的95%拨付至协议医疗机构,剩余5%作为履约考核金。年度终末,由各医保经办机构初审,报各级医疗保障局审定后拨付。

(二)对于参保人

 1.参保人在协议医疗机构发生的住院费用结算和待遇标准,仍按本市城镇职工和城乡居民医疗保险政策规定执行。也就是说参保人无论是在芜湖市域外还是在芜湖市域内就诊,原来的报销门槛、报销比例仍然不变。

2.为保障参保人员的利益,规定个人自费控制比,超过规定个人自费控制比的费用由医疗机构承担。

3.2021年元月1日起,在芜湖市域内住院病人办理出院时必须在就诊医院即时报销,不要带回医保经办机构零星报销。这样,即时结算让患者享受“一站式”服务,一方面缓解了患者就医“垫资”负担,另一方面也省得患者为报销来回奔波。

最后,再次衷心感谢记者朋友们、各个媒体今天来参加新闻发布会,感谢大家关注、重视、支持我们的医疗保障工作。我也希望各位记者朋友今后能够多关注医疗保障工作,通过你们的宣传报道,提高政策的知晓率和覆盖面,惠及更多的老百姓。谢谢大家!

本次新闻发布完毕,谢谢大家!