医保服务

一、门诊类：

（一）、居民医保主要有慢性病门诊、大额门诊、意外伤害门诊三种报销类型。

1、慢性病门诊：门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种慢特病范围的，按普通慢性病和特殊慢性病类别分别享受待遇。普通慢性病不设起付线，报销比例60%，年度限额3000元，每增加1个病种，限额增加300元，最高限额4500元。特殊慢性病参照住院政策报销。其中，2022年12月新增7种和2023年7月新增4种慢特病执行省定年度限额。一个参保年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线。

2、大额门诊：年度起付线 2000元，统筹基金报销 25%，年度最高限额 1 万元。

3、意外伤害门诊: 全日制学生（不含大学生）、18岁以下居民医保参保人员发生无他方责任人意外伤害的门诊，不设起付线，报销比例60%，年度报销1000元。

（二）、职工医保主要有普通门诊（个人账户、门诊共济）、慢性病门诊两种报销类型。

1、个人账户支付：（一）职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；（二）职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（三）职工参加长期护理保险的个人缴费等；（四）职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；（五）退休人员缴纳医疗救助金。

职工及其关联的配偶、父母、子女，凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药，所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的，定点医药机构从个人账户中划扣；个人账户不足支付的，由个人现金支付。

2、门诊共济：一个自然年度内，参保职工发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金起付标准 800 元，我院报销比例 55%，退休职工高于在职职工5个百分点。一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为 2000 元。

职工医保异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，按本地职工医保门诊报销比例执行。职工支付限额不结转、不累加到次年度。普通门诊费用支付算法为：普通门诊费用支付额度=（政策范围内普通门诊费用－个人先付部分－起付标准）×相应级别医疗机构支付比例。

下列门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围：

（1）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用；（2）职工住院期间发生的门诊费用；（3）已纳入职工医保住院、门诊慢特病等支付范围的门诊费用；（4）按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；（5）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

3、门诊慢特病: 年度起付线1000元。普通慢性病实行限额管理，起付线以上，限额以内的符合医保政策范围内的医疗费用按同等条件下住院比例报销。同时患有多种普通慢性病的，以支付限额最高的病种为基础，每增加一个病种，按照该病种支付限额的50%比例增加，累计不超过增加病种中最高病种限额；特殊慢性病取消单个病种年度支付限额限制，扣除年度起付线后，按同等条件下住院比例报销，纳入基本医疗保险年度最高限额内管理。

4、门诊慢特病病种

我市目前执行全省统一的63种门诊慢特病病种及准入认定标准。根据病种性质、治疗费用等，结合基金收支情况及临床专家意见，门诊慢特病病种分为普通慢性病和特殊慢性病。

普通慢性病：1.高血压2.冠心病3.心功能不全4.慢性阻塞性肺疾病5.支气管哮喘6.溃疡性结肠炎7.晚期血吸虫病8.自身免疫性肝病9.慢性肾脏病10.肾病综合征11.糖尿病12.甲状腺功能亢进症13.甲状腺功能减退症14.脑卒中15.癫痫16.帕金森综合症17.阿尔茨海默病（老年痴呆）18.重症肌无力19.肌萎缩侧索硬化症20.青光眼21.黄斑性眼病22.银屑病23.白癜风24.慢性乙型肝炎25.慢性丙型肝炎26.非耐药性结核病27.艾滋病28.类风湿性关节炎29．强直性脊柱炎30.白塞氏病31.系统性硬化症32.干燥综合征33.多发性肌炎34.皮肌炎35.结节性多动脉炎36.脑瘫

特殊慢性病：1.肺动脉高压2.特发性肺纤维化3.克罗恩病4.肝硬化5.慢性肾衰竭（尿毒症期）6.肢端肥大症7.肝豆状核变性8.多发性硬化9.重度特应性皮炎10.精神障碍11.耐药性结核病12.系统性红斑狼疮13.ANCA相关血管炎14.先天性免疫蛋白缺乏症15.生长激素缺乏症16.普拉德-威利综合征17.尼曼匹克病18.心脏瓣膜置换术后19.血管支架植入术后20.心脏冠脉搭桥术后21.器官移植术后22.血友病23.特发性血小板减少性紫癜24.再生障碍性贫血25.骨髓增生异常综合征26.骨髓增生性疾病27.白血病28.恶性肿瘤

2022年新增7种慢特病：1、法布雷病2、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病3、亨廷顿舞蹈症4、视神经脊髓炎5、脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）6、遗传性血管性水肿7、进行性肌营养不良症，自2022年12月1日起施行。

2023年新增4种慢性病：1.脊髓性肌萎缩症2、β-地中海贫血3、严重性春季角结膜炎4、慢性荨麻疹,自2023年7月1日起施行.

二、住院类

（一）居民普通住院

我院为二级医疗机构，起付线为500 元，报销比例80%

到市域外（不含省外）住院治疗的，起付线增加 1 倍，办理转诊手续的，报销比例下调5%，保底比例45%。未办理转诊手续的，报销比例（含保底比例）下调 15%。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用 20% 计算（不足 2000 元的按 2000 元计算，最高不超过 1 万元），办理转诊手续的，报销比例60%，保底比例40%;未办理转诊手续的，报销比例50%，保底比例25%。

多次住院按次扣减起付线，确需分疗程间断多次住院的白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）治疗患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

（二）职工普通住院

报销比例：参保人员住院医疗费用超过起付标准以上的部分，由医疗保险基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。使用普通诊疗项目和甲类药品的个人自付比例见下表：

起付标准：我院起付线为800元，多疗程患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

转外报销政策：（1）医院建议转外的：参保人员转外就医申请审核通过之后，在医保支付范围内的医疗费用，个人先支付10%，再按我市同等级定点医院报销比例报销。

（2）个人申请转院包括网办异地就医：参保人员转外就医申请审核通过之后，在医保支付范围内的医疗费用，个人先支付20%，再按我市同等级定点医院报销比例报销。

（3）未办转外手续：参保人员未办转外手续在外地定点医院发生的住院费用，在医保支付范围内的医疗费用，个人先支付30%，再按我市同等级定点医院报销比例报销。

参保人员因急诊在当地定点医疗机构住院医疗，经审核符合急诊条件的，在医保支付范围内的医疗费用，个人先支付20%，再按我市同等级定点医院报销比例报销。

（三）大病保险 

居民医保大病保险：一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。起付线。一个保险年度计 1 次起付线，大病保险起付线 1.5 万元。报销比例。大病保险起付线以上 5 万元以内段，报销比例 60%；5—10 万元段，报销比例 65%；10—20 万元段，报销比例 75%；20 万元以上段，报销比例 80%。

职工医保大病保险：年度起付线1.5万元。报销比例分段0-2万    报销比例50%；2-10万报销比例60%；10-20万报销比例70%；20万以上报销比例 80%。

年度封顶：一个参保年度内，居民基本医疗保险，统筹基金累计最高支付限额为 30 万元，职工基本医疗保险，统筹基金累计最高支付限额为20万元。大病保险不封顶。

（四）住院分娩报销

居民生育住院。对参保育龄妇女生育费用，顺产（剖宫产）按照 1000 元标准予以报销。产后并发症、合并症住院治疗的，按普通住院政策执行，但不再享受定额报销。

职工生育保险

1、生育保险参保登记、基金征缴

用人单位在依法为本单位职工参加职工基本医疗保险的同时，一并参加生育保险。灵活就业人员、退休人员不参加生育保险。

2、单位参保的职工医疗保险生育缴费享受时间

用人单位参保女职工连续缴费满六个月的可享受生育医疗补助和生育津贴；参保后连续缴费未满六个月的，从缴费次月起仅可享受生育医疗补助。用人单位在为参保职工办理新增参保时补缴的往期职工医保费用，不纳入生育保险连续缴费月数累计。

3、参保女职工生育在定点医疗机构持卡就医

用人单位参保职工在办理生育备案手续后，在定点医疗机构持卡就医直接结算。生育备案由用人单位或职工本人或亲属向单位参保所属经办机构、统筹范围内定点医疗机构或通过网络办理。办理备案手续时，需提交下列材料：

（一）《芜湖市生育保险登记表》；

（二）有效医疗保障凭证（医保电子凭证、身份证或社会保

障卡）；

（三）健康家庭一卡通或准生证等其他相关材料；

（四）男职工未就业配偶的户口簿，配偶户籍为外地的，另

需配偶户籍所在地的未参保证明。

4、参保职工生育保险在经办机构如何报销

未办理生育备案或办理生育备案后未持卡直接结算的参保女职工（含男职工未就业配偶）分娩后申请生育医疗费用待遇的以及参保女职工分娩后申请生育津贴的，由用人单位或职工本人或亲属在规定的时限内向单位参保属经办机构申请，申请时需提交下列材料：

（一）《芜湖市生育保险待遇申请表》；

（二）有效医疗保障凭证（医保电子凭证、身份证或社会保

障卡）；

（三）新生儿出生医学证明；

（四）医疗机构出具的出院小结等病历材料、费用清单及有

效的医院收费票据。

未办理生育备案的，需在申请生育保险待遇时一并提交生育备案材料。

5、参保职工生育医疗补助标准

用人单位参保女职工生育或实施计划生育手术符合法律、法规规定的，按定额享受生育医疗费用待遇，超过定额标准的费用由个人自负。

（一）女职工妊娠 4 个月（不含 4 个月）以下流产 600 元/

人次；

（二）女职工妊娠 4 个月（含 4 个月）以上 7 个月（不含 7

个月）以下流产或引产 800 元/人次；

（三）女职工妊娠 7 个月（含 7 个月）以上引产 3000 元/人

次；剖宫引产 4500 元/人次；

（四）自然分娩 3000 元/人次；剖宫产 4500 元/人次；

（五）放置或取出宫内节育器 100 元/人次；

（六）绝育手术 1000 元/人次；

（七）复通手术 1500 元/人次；

（八）女职工妊娠 7 个月（含 7 个月）以上引产、分娩的，

产前检查 700 元/人次。

（五）意外伤害住院

职工医保意外伤害住院政策: 参保人员发生意外伤害自费住院医疗的，且就诊医疗机构为医保定点医疗机构，经医保经办部门调查核实后，在医保支付范围内的医疗费用，个人先支付20%，再按我市同等级定点医院报销比例报销。

报销时需携带医保功能和金融功能均已激活的社会保障卡、住院发票原件、出院小结或出院记录、加盖医院印章的费用清单原件、意外伤害相关说明材料、使用内置材料的需提供内置材料说明书或条形码、使用限制性药品的需提供相关病历、检查化验报告单等。

居民医保意外伤害住院政策:

（1）见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，其属于居民医疗保险支付范围内的医药费用，按普通住院有关规定执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（2）明确对无他方责任的意外伤害导致的住院，其属于居民医疗保险支付范围内的医药费用，按普通住院报销。

（3）对有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的住院医药费用，居民医疗保险基金不予报销。

三、医疗救助

1、哪些人可以申请城乡医疗救助？

共有六类人群，即低保对象、特困供养人员、农村建档立卡贫困人口、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和各县（市）区规定的其他特殊困难人员。

2、哪些费用可以纳入城乡医疗救助？

对救助对象经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。

3、大病保险针对重点人群倾斜支付。

对特困人员、低保对象和返贫致贫人口等实施倾斜支付，起付线较普通参保居民降低50%、报销比例提高5个百分点。继续取消城乡居民大病保险封顶线。即年度起付线7500元。分段报销比例 0-5万（含）65%、 5-10万（含）70%、10-20万（含）80%、20万以上85%。

4、一次救助

在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用（包括住院及门诊慢特病），经基本医疗保险、大病保险等报销后的合规的个人自付部分（城乡居民普通慢性病限额内予以医疗救助，超慢性病限额不予救助）

起付线：特困人员、低保对象医疗救助免起付线，返贫致贫人口起付线为1500元，监测人口起付线为3000元

救助比例：特困人员救助比例90%，低保对象救助比例75%，返贫致贫人口救助比例70%，监测人口救助比例60%。

限额：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口年度救助限额为5万元。

5、二次救助

对规范转诊且在省域内就医的，经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口。

进二次救助的费用：在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用（包括住院及门诊慢特病），经基本医疗保险、大病保险、第一次医疗救助后的合规个人自付部分

起付线：特困人员、低保对象医疗救助起付线10000元，返贫致贫人口起付线为11500元，监测人口起付线为13000元--例：监测人口第一次救助起付线3000元、第二次救助起付线为13000元，合计扣16000元

救助比例：特困人员救助比例90%，低保对象救助比例75%，返贫致贫人口救助比例70%，监测人口救助比例60%。

限额：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口年度救助限额为2万元。

6、依申请救助

救助对象：对一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用（包括住院及门诊慢特病）后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的城乡居民参保患者。

在一个年度内，经基本医保、大病保险报销后，个人自付合规医疗费用，救助起付线2万元，救助比例50%,门诊慢特病和住院共用年度救助限额;依申请救助年度救助限额为3万元。

 无为济民医院

                                      2023年7月30日