《关于印发〈芜湖市基本医疗保险异地就医直接结算实施细则〉的通知》政策解读

一、起草背景及过程

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）和《安徽省医保局 安徽省财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（皖医保秘〔2022〕103号）要求，加快完善异地就医直接结算服务，持续提升参保群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感，市医保局起草了《关于印发〈芜湖市基本医疗保险异地就医直接结算实施细则〉的通知》（以下简称《通知》）。在征求各有关部门意见基础上，12月20日，会市财政局联合印发。

二、《通知》主要内容

（一）明确异地就医人员分类。将异地就医人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员，两类人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。

（二）完善异地就医待遇保障。一是明确我市异地就医直接结算基金支付政策，执行“就医地目录，我市医保政策”。其中，省内异地住院执行我市规定的个人先行自付比例，跨省异地住院执行就医地规定的个人先行自付比例。二是明确异地长期居住人员在办理异地就医备案后在备案地和我市双向享受医保待遇。三是明确临时外出就医人员医保待遇。省内异地就医，急诊抢救和已办理转诊的人员，医保支付比例职工下降8个百分点，居民下降5个百分点（享受保底待遇）；未办理转诊的职工下降18个百分点，居民下降15个百分点（含保底比例）。跨省异地就医，急诊抢救和已办理转诊的人员，医保支付比例职工下降10个百分点，居民按照 60%核报（享受保底待遇）；未办理转诊的职工下降20个百分点，居民按照50%核报（保底比例下降15个百分点）。

无第三方责任的异地就医外伤医疗费用，医保支付比例职工下降20个百分点，居民参照急诊抢救执行。

（三）优化异地就医备案管理。一是拓展备案渠道。按照规范便民的原则，为参保人员提供线上与线下多渠道的异地就医备案服务。二是统一有效期限。异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”；临时外出就医人员，实行“一次备案、一年有效”。三是明确备案范围。参保人员办理异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，在备案地所有异地联网定点医疗机构实现住院费用直接结算。

（四）扩大异地就医直接结算。一是方便参保人员直接结算。参保人员异地出院结算前补办备案的，视为有效备案，就医地联网定点医疗机构应为参保人员直接结算该次住院医疗费用。参保人员在异地因急诊抢救就医的，异地联网定点医疗机构按要求上传急诊抢救相关标识，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救待遇直接结算医疗费用。对无第三方责任的外伤医疗费用，经参保人员本人或授权委托人签署个人承诺书后，可纳入异地就医直接结算范围。二是及时上传相关费用信息。外地参保人员在我市异地就医住院直接结算时，我市医保信息平台将住院费用信息实时上传，结算后3日内将全量明细数据经省异地就医管理子系统上传至国家异地就医管理子系统。三是持续扩大异地就医直接结算覆盖范围。在实现每个县开通 2 家异地联网定点医疗机构基础上，鼓励各地将基层定点医药机构纳入异地就医直接结算范围。四是规范异地联网定点医药机构信息发布。《通知》要求各级经办机构做好异地联网定点医药机构信息维护工作，定期核查相关信息。

（五）工作要求。一是完善异地就医协议管理。《通知》要求各级医保部门应将来我市异地就医的人员纳入本地统一管理，履行日常管理服务责任，积极探索异地就医结算中运用 DIP支付方式，引导定点医疗机构合理诊疗。二是强化异地就医业务协同。《通知》要求各级经办机构要建立健全异地就医结算业务协同管理机制。三是提升信息系统支撑能力。强化医保信息平台全业务全流程应用。四是确保部门配合紧密有序。《通知》要求各级医保部门要主动担当作为，将异地就医直接结算工作纳入目标任务考核管理，确保工作成效。

（六）规定异地就医直接结算经办规程。规定了总则、范围对象、登记备案、就医管理、医疗费用结算、费用清算、审核检查、附则共8个章节42条的内容。