政策起草解读《无为市基本医疗保险异地就医备案和转诊转院工作操作指南》

为贯彻落实市政府有关工作部署，进一步推进分级诊疗，优化异地就医备案和转诊转院服务，建立科学有序的就医秩序，市医保分局会同市卫健委印发了《无为市基本医疗保险异地就医备案和转诊转院工作操作指南》（以下简称《指南》），《指南》将从2023年9月1日起执行。现解读如下：

一、起草背景和依据

为进一步规范我市基本医疗保险参保人员异地就医备案和转诊转院管理，保障参保人员权益，实现医保结算管理高效平稳运行，根据安徽省医保局、财政厅《进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（皖医保秘〔2022〕103 号）、芜湖市医保局、财政局印发《芜湖市基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》（芜医保〔2022〕107号）文件精神，结合我市实际，草拟了本操作指南。

二、起草过程

2023年4月-5月，我局多次赴基层调研，征求卫生健康部门、相关医疗机构完善转诊转院制度的建议和意见；2023年6月，我局起草了《无为市基本医疗保险异地就医备案和转诊转院工作操作指南（征求意见稿）》，向市卫健委书面征求意见。2022年6月，结合反馈意见，我局对《关于完善全市基本医疗保险转诊转院有关政策的通知（征求意见稿）》进行了完善，并与市卫健委召开政策研讨会进行研究，形成《无为市基本医疗保险异地就医备案和转诊转院工作操作指南（送审稿）》，经廉洁评估、合法性审查等程序按规范性文件发文。

三、主要内容

（一）转诊类型。分为异地长期居住人员备案，临时外出就医人员转诊两种。

（二）优化异地就医备案和转诊服务。明确了异地就医直接结算备案需提供的资料，开通线上线下转诊通道，对患者就医全流程提供咨询和服务。

（三）完善了异地就医支付政策。一是异地长期居住在备案地就医结算时，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行我市规定的本地就医时的标准。实行“一次备案、长期有效”；以个人承诺方式办理异地就医备案的，当次可享受异地长期居住人员相关医保待遇。承诺人在承诺之日起1个月内补齐备案材料的，可在备案地和本市长期享受双向就医医保待遇。原则上，一年只能允许一次以个人承诺方式办理异地就医备案。二是职工医保省内异地就医急诊抢救人员和已办理转诊手续的人员医保支付比例下降8个百分点，未办理转诊的临时外出就医人员医保支付比例下降18个百分点。职工医保跨省异地就医急诊抢救人员和已办理转诊手续的人员医保支付比例下降10个百分点，未办理转诊的临时外出就医人员医保支付比例下降20个百分点；居民医保省内异地就医急诊抢救人员和已办理转诊手续的，对其住院政策范围内报销比例下降5个百分点（享受保底待遇），未办理转诊手续的下降15个百分点（含保底比例）。居民医保跨省异地就医急诊抢救人员和办理转诊手续的，对其住院政策范围内报销比例按照60%核报（享受保底待遇），未办理转诊手续的按照50%核报（保底比例下降15个百分点）。实行“一次备案、12个月有效”，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。三是集中供养的特困对象，因病情需要，需芜湖市域外住院或门慢、特慢病门诊就医的，可由敬老院负责人陪同或帮助，到有转外就医资格的医疗机构办理转诊转院手续；分散供养的特困对象、低保户、监测对象等因病情需要，确需芜湖市域外住院或慢特病门诊就医的，可由其亲属、家庭签约服务医生、行政村干部陪同或者帮助，到市内有转外就医资格的医疗机构办理转诊转院手续。