患者王芮,性别:女,家庭住址:无为市无城镇新马路芝山商城工商局宿舍,不慎将发票号为1000210189,金额为4443.04元的发票丢失。
上述患者个人自愿承诺:同意对上述情况予以公示,并保证以上内容是真实、准确、完整、有效的。如有骗保、诈保而由此产生的一切法律责任均由本人承担,已报销医保补偿款无条件退还,并承担连带经济和法律责任。举报电话:0553-6617116
日期:2024年4月19日